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Quiz cancer de la prostate : Les réponses
1°J’ai 50 ans :
Dois-je doser mon taux  PSA ?
L’incidence des cancers agressifs de la prostate est faible et augmente avec l’âge : si il n’y a pas de facteurs de risque familiaux, ce dosage n’est peut être pas nécessaire. Certains sont cependant anxieux ou connaissent un ami atteint par un cancer et veulent se rassurer.
Dans tous les cas il faudra demander conseil à votre médecin et peser le pour et le contre.
Qui  prescrit le dosage ?
Votre médecin traitant après qu’il vous ait informé des avantages et des inconvénients de le faire.
Attention : il faut attendre 1 mois entre un toucher rectal et un dosage du taux de PSA
L’examen clinique par toucher rectal avant la prescription est il indispensable ?
Absolument : un examen clinique normal peut être suffisant chez un patient facile à examiner (non obèse)
2°) Mon taux de PSA est > à 4ng/ml  et inférieur à 20ng/ml:
Je consulte un urologue d’emblée ?:
Beaucoup le font surtout si le taux de PSA est supérieur à 10ng, en pensant « qui peut le plus peut le moins », mais c’est une erreur : des biopsies sont trop souvent proposées et source de surdiagnostic : le surdiagnostic conduisant au surtraitement de nombreux petits cancers non évolutifs sont traités indument : c’est la principale controverse du dépistage du cancer de la prostate
Je consulte mon médecin ?:
Oui pour lui demander un examen clinique : si il est normal, un contrôle du taux de PSA à 6 mois peut être proposé. Si il n’est pas normal un avis spécialisé est indiqué.
Je refais un dosage à 6 mois ? : oui dans tous les cas.
Je demande à mon médecin de me prescrire une échographie, une  IRM ?:
l’échographie permet d’évaluer le volume prostatique assez précisément ce qui permet de calculer la densité de PSA : plus une prostate est grosse, plus le taux de PSA peut être élevé.
Par voie endorectale si votre radiologue est entrainé les cancers significatifs ou agressifs sont très bien détectés, mais cette technique que nous connaissons bien n’est pas validée par l’ensemble des experts et non recommandée par l’HAS.
3°) j’ai choisi de recontroler mon taux de PSA  6 mois plus tard : que faire ?
Le taux a baissé ou est stable : j’arrête de m’inquiéter  ou je consulte quand même un urologue ?
J’arrête de m’inquiéter, le taux de PSA est élevé mais probablement en rapport soit avec une prostate trop grosse (adénome : tumeur bénigne à l’origine de troubles urinaires), soit avec des petits foyers infectieux latents très fréquents. Par exemple une prostate dont le poids est estimé à 100g pourra être associée à un taux de PSA de 10ng/ml sans que cela soit pathologique.
Mon taux augmente : Je consulte un urologue ou je me fais prescrire une IRM par mon médecin traitant ?
Des biopsies seront peut être nécessaires et devront être guidées par l’imagerie pour qu’elles soient le plus précises possible. L’Irm est l’examen le plus sensible et le plus spécifique pour détecter une tumeur significative. Je fais une IRM prescrite par mon médecin traitant et je l’amène lors de ma consultation chez l’urologue.
 4°) Où dois je faire mon IRM ?
Dans n’importe quel cabinet de radiologie disposant d’une IRM ?  Non
Dans un centre d’imagerie médicale disposant d’un référent en IRM prostatique et appliquant les normes PIRADS ?
OUI : L’examen IRM prostatique pour qu’il soit fiable doit être réalisé par un radiologue expérimenté effectuant au moins 300 examens par an, ce qui n’est pas le cas  actuellement de tous les cabinets de radiologie.
Un examen de qualité est indispensable et il ne faut pas hésiter à faire quelques kilomètres pour consulter dans un  centre d’imagerie référent.(Qui n’est pas forcement celui de la clinique ou de l’hôpital où exerce votre urologue)
5°) Mon IRM est normale :
Je consulte un urologue : NON
Je revois mon médecin traitant et je contrôle mon taux de PSA à 6 mois : OUI , si l’examen IRM est normal le risque d’avoir un cancer significatif est très faible
5°) Mon IRM n’est pas normale :
-          La  lésion mesure moins de 8mm : dois je  faire des biopsies ?
Personnellement je pense que ce n’est pas utile mais une surveillance rapprochée est nécessaire : contrôle tous les 6 mois du taux de PSA et contrôle IRM à 1 an avec étude comparative pour rechercher une évolutivité
-          La lésion fait plus de 8 mm dois je faire des biopsies ? OUI
6°) Où faire les biopsies :
Chez mon urologue habituel ? : oui si il est équipé pour réaliser une fusion d’image entre son échographe et l’imagerie IRM ou s’il pratique des biopsies avec l’aide d’un confrère radiologue en réalisant une fusion dite cognitive : le radiologue repère mentalement l’image IRM et guide son confrère urologue qui réalise la biopsie
Dans un centre spécialisé  équipé d’un système réalisant une fusion d’images IRM –échographiques avec les biopsies (Urostation, système Koelis)) ?: OUI
7°) les biopsies sont positives :
-          Je suis les conseils de mon urologue ? : oui et non. L’Urologue est un chirurgien avec parfois des conflits d’intérêt : un robot à rentabiliser, des objectifs à remplir vis-à-vis d’une clinique
Votre urologue vous proposera le plus souvent une prostatectomie radicale avec le robot VINCI.
Il faut bien regarder son IRM avant de choisir un traitement, si la tumeur est mal placée dans la glande ou infiltre la capsule le risque de récidive est élevé et une radiothérapie première sera peut être une meilleure solution.
-          Je demande un deuxième avis ?: le deuxième avis peut être intéressant, car il diffère souvent du premier : demander un deuxième avis dans un centre référent comme l’institut Montsouris à Paris peut être très utile.
8°) Quel traitement choisir ?
La chirurgie car c’est ce que me propose mon urologue ?
La chirurgie est une bonne technique pour les tumeurs intra prostatiques à distance du sphincter, des vésicules séminales, avec moins de 10mm de contact avec la capsule
La radiothérapie parce qu’on me laisse le choix et que j’ai peur des conséquences de l’opération:
La radiothérapie offre des résultats sensiblement identiques à la chirurgie : c’est d’ailleurs le traitement le plus prescrit au Royaume Uni
Un traitement alternatif qui a moins de comorbidité ?
Si la tumeur est localisée et intra prostatique, la curiethérapie et le cyberknife peuvent être envisagés.

9°) je me suis fais opéré : suis-je guéri ?
Environ 30% des tumeurs opérées ont des marges chirurgicales positives (c'est-à-dire qu’il reste un peu de tumeur dans la loge de résection) ce qui conduit à des récidives .Une radiothérapie complémentaire sera alors proposée.
10°) j’ai subi une radiothérapie et mon taux de PSA remonte y a-t-il des traitements encore possibles ? Oui, il existe des traitements locaux dits de rattrapage comme l’HIFU  et médicamenteux comme l’hormonothérapie et la chimiothérapie. 

Les Dangers des biopsies non ciblées :

Les biopsies, quoi qu’on en pense, sont une agression vis à vis du cancer surtout si elles sont nombreuses, les aiguilles étant de gros calibres : elles perforent et fragilisent la capsule, modifient l’environnement du cancer en créant des modifications inflammatoire locales et sont à l’origine d’hémorragies locales , voire de problèmes infectieux : les deux publications suivantes se sont intéressées à la possible dissémination hématogène du cancer pouvant être à l’origine de métastases

·  I    Prostate Biopsy Sampling Causes Hematogenous Dissemination of Epithelial Cellular Material

« L'échantillonnage par biopsie de la prostate provoque la dissémination hématogène du matériel cellulaire épithélial »

Sam Ladjevardi , 1 Gert Auer , 2 Juan Castro , 3 Christer Ericsson , 3 , * Anders Zetterberg , 3 Michael Häggman , 1 Hans Wiksell , 4 et Håkan Jorulf 5

Publié en ligne le 28 janvier 2014. doi:  10.1155/2014/707529 P MCID : PMC3925607

PMID : 24591766

D’après cette publication :
« il existe une corrélation claire entre la présence de matériel cellulaire épithélial dans le sang veineux périphérique et la présence d'un cancer de la prostate. En outre, le matériel cellulaire épithélial augmente dans le sang veineux périphérique après biopsies de routine (10 biopsies 18 G) de la prostate chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate diagnostiqué avec un score de Gleason élevé. Dans ce matériel, le matériel cellulaire épithélial est passé de 39% chez les 23 patients inclus avec cancer de la prostate avec un score de Gleason moyen à 6,4 (5-10) à 82% après la série de routine de 10 biopsies. Ce pourcentage était stable chez les patients sains …..

…….L'aiguille 18 G à ressort pénètre dans le tissu prostatique à une vitesse moyenne d'environ 3 à 8 m/s, entraînant ainsi un risque important de traumatisme local libérant des cellules épithéliales ou du matériel cellulaire dans les tissus, la lymphe ou les vaisseaux sanguins environnants et un passage d'aiguille de 20 à 25 mm de long traumatise le tissu à grande vitesse et risque de couper et de libérer du matériel cellulaire.

Le nombre moyen de passages d'aiguille positifs pour le cancer était de 2,5 (1 à 10). Ainsi, la majorité des aiguilles de biopsie ne contiendront pas de matériel cancéreux, ce qui indique la nécessité d'un meilleur taux de réussite. Ceci est désormais possible grâce à l'imagerie IRM de la prostate identifiant la zone du taux de cancer le plus élevé pour une biopsie ciblée [ 11 , 14 ], ce qui peut contribuer à réduire le nombre total de biopsies et donc le risque de dissémination des cellules cancéreuses. »

· II      La biopsie au trocart du cancer du sein est associée à un taux plus élevé de métastases à distance 5 à 15 ans après le diagnostic que la biopsie FNA

Roland B. Sennerstam MD, PhD,Bo SH Franzen PhD,Hans OT Wiksell PhD,Gert U. Auer MD, PhD 24 août 2017https://doi.org/10.1002/cncy.21909

Résumé
La littérature offre des résultats discordants quant à savoir si la biopsie diagnostique est associée à la dissémination des cellules cancéreuses, entraînant des métastases locales et/ou distantes. Les résultats à long terme des patientes atteintes d'un cancer du sein ont été comparés entre celles qui ont été diagnostiquées à l'aide d'une biopsie par aspiration à l'aiguille fine (FNAB) ou d'une biopsie à l'aiguille centrale (CNB) pendant 2 décennies : les années 1970 et 1990.
MÉTHODES
Dans les années 1970, la seule méthode de biopsie à l'aiguille diagnostique utilisée pour le cancer du sein en Suède était la FNAB. CNB a été introduit en 1989 et s'est établi dans le comté de Stockholm Gotland au début des années 1990. Les auteurs ont comparé les résultats cliniques des patients diagnostiqués à l'aide de FNAB de 1971 à 1976 (n = 354) à ceux des patients diagnostiqués à l'aide de CNB de 1991 à 1995 (n = 1729). En ajustant les différences dans les diverses modalités de traitement, le dépistage par mammographie, la taille de la tumeur, la ploïdie de l'ADN et l'âge du patient entre les 2 décennies, 2 échantillons strictement appariés représentant FNAB (n = 181) et CNB (n = 203) ont été sélectionnés pour une période de 15 ans Étude de suivi.
RÉSULTATS
Dans une comparaison des taux de métastases à distance dans les groupes de patients strictement appariés des cohortes FNAB et CNB, des taux significativement plus élevés de métastases à distance d'apparition tardive (5 à 15 ans après le diagnostic) ont été observés chez les patients diagnostiqués sur CNB par rapport avec ceux qui ont été diagnostiqués sur FNAB. Aucune différence significative dans les métastases locales n'a été observée entre les 2 groupes.
CONCLUSION
De 5 à 15 ans après le diagnostic de la tumeur primaire, les patients diagnostiqués avec CNB présentaient des taux significativement plus élevés de métastases à distance que les patients diagnostiqués avec FNAB.
Cancer Cytopathol 2017;125:748-56 . © 2017 Société américaine du cancer .

Ces deux études , par principe de précaution, devraient inciter à :
1°) limiter le nombre de biopsies aux seuls patients présentant une lésion cible de taille significative à l’IRM 
2°) Limiter le nombre de biopsies à la seule lésion ciblée par IRM.